La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el adulto es una de las enfermedades infecciosas más comunes en la consulta del médico de primer contacto siendo la de etiología viral la más frecuente. En el caso de la etiología bacteriana, el principal agente responsable es Streptococcus pyogenes o estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA), causante del 5-30% de los casos. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica son muy útiles para predecir la posible etiología bacteriana. En general sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro. Así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, elaboramos los algoritmos de manejo de la FAA. Los objetivos del tratamiento son: disminuir el tiempo de convalescencia, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas.

Palabras clave: faringitis bacteriana, detección de antígeno estreptocócico, macrólidos, fiebre reumática, glomerulonefritis.

Abstract.

Abstract.

Acute pharyngotonsillitis in adults is one of the most common infectious diseases that the general practitioner attends in their office and the most common ethiology is viral.  In the case of bacterial ethiology, the main responsible agent is Streptococcus pyogenes or group A – beta-hemolytic streptococcus (GABHS), which causes 5-30% of bacterial cases. In the diagnostic management, the clinical assessment scales are very useful in predicting possible bacterial etiology. Without these techniques generally we tend to over-diagnosis of streptococcal pharyngotonsillitis, resulting in unnecessary antibiotics prescription, often broad spectrum. Thus, with management scales and rapid diagnostic techniques, we can to elaborate algorithms for pharyngotonsillitis diagnosis and treatment. The goals of treatment are to decrease the time of convalescence, to reduce the time of infection and to prevent suppurative and non-suppurative complications.

Keywords: bacterial pharyngotonsillitis, streptococcal antigen detection, macrolides, rheumatic fever, glomerulonephritis.

Introducción.

Dentro de la praxis médica se han observado recurrencias y fallas en el tratamiento de faringitis estreptocócicas con penicilina, lo que se puede atribuir a varios factores: no cumplimiento del tratamiento, mala absorción del fármaco, persistencia de la bacteria en las criptas amigdalinas, paciente inmunocomprometido, producción de beta-lactamasa por otras bacterias de la orofaringe (H. influenzae, M. catarrhalis, bacterias anaerobias), que inactivan a la penicilina. Bajo esta situación se hace necesario el recurrir a la siguiente línea de antibióticos considerados en las guías de tratamiento de FAA, el grupo de macrólidos. (1)

Generalidades .

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se definen como el conjunto de enfermedades transmisibles del aparato respiratorio que incluye desde el catarro común hasta la neumonía, pasando por la otitis, amigdalitis, sinusitis, bronquitis aguda, laringotraqueitis, bronquiolitis y laringitis, con evolución menor a 15 días y con la presencia de uno o más síntomas o signos clínicos como tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía, respiración ruidosa, dificultad respiratoria, los cuales pueden estar o no acompañados de fiebre. (2)

En el mundo las IRA aún representan un serio problema de salud pública. La morbi-mortalidad por estas enfermedades se ubican entre los primeros 10 motivos de consulta. (3)

En los últimos 10 años se presentó un incremento en el número de casos reportados por IRA en menores de 5 años, ya que para el año 2000 se registraron 92,702 casos por cada cien mil niños de dicho grupo etario, a diferencia de lo presentado en 2009, año en el cual se reportó un ascenso en el número de casos (95,136). Gran parte del aumento por IRAs se asoció a la infección del virus de la influenza A H1N. (3)

En México las IRA constituyen la primera causa de morbilidad e ingreso hospitalario en los menores de 5 años, con frecuencia de 13 episodios por cada 100 consultas médicas. Lo anterior representa dos a cuatro episodios de IRA al año por niño los cuales pueden complicarse con neumonía grave. (3)

Definición.

La faringoamigdalitis aguda (FAA) es una infección aguda de amígdalas y faringe; es una de las infecciones respiratorias más frecuentes en nuestro medio. La FAA impacta a nivel laboral debido al gran ausentismo mismo que llega hasta 6,5 días por episodio. (4, 5) La faringoamigdalitis es también una de las razones más frecuentes por las que se prescribe un antibiótico en nuestro país, con una tasa aproximada de prescripción del 80%. La causa más frecuente de faringoamigdalitis aguda se presenta por colonización de la amígdala por virus que generalmente afectan al tracto respiratorio. La segunda causa más frecuente de amigdalitis aguda es la colonización de la amígdala por bacterias que habitualmente proceden de la piel, la orofaringe o el tracto respiratorio. El tipo más frecuente es la faringoamigdalitis estreptocócica, siendo la bacteria más frecuente el Streptococcus pyogenes o estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA), que supone del 20-30% de todas las Faringitis en niños y el 5-15% en adultos (5, 6). Uno de los principales problemas a los que se enfrenta el médico de primer contacto es realizar un diagnóstico diferencial etiológico viral / bacteriano. La prescripción antibiótica debe estar fundamentada con evidencia de laboratorio ya que la mayoría son de origen viral y por tanto el uso excesivo de antibióticos conlleva efectos secundarios y el desarrollo de resistencias. (6, 7)

Etiología.

Los adenovirus son los de mayor prevalencia y otros virus implicados son: rinovirus, enterovirus, virus influenza A y B, virus parainfluenza, VSR, coronavirus, metapneumovirus humano, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple y citomegalovirus. Los virus son causantes de aproximadamente el 70% de las FAA. Las bacterianas más frecuentes son EBHGA, que causa hasta el 30% de los casos en población infantil, pero es menos frecuente en los adultos. Es habitual la existencia de portadores asintomáticos, principalmente entre los niños. Otras bacterias implicadas son Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae.  Así mismo encontramos otras bacterias como Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (estreptococos B-hemolíticos de los grupos C y G), más raramente, la faringitis causada por Neisseria gonorrhoeae en adolescentes y adultos que practicansexo oral-genital. (8, 9)

Epidemiología.

La FAA es muy poco frecuente antes de los 3 años, tiene un pico máximo de  entre los 5 y 15 años sin predilección de sexo, para descender posteriormente entre un 5 y un 23% en los adultos jóvenes y ser finalmente muy poco frecuente en mayores de 50 años. En el caso de las FAA bacterianas suelen presentarse en las estaciones de invierno y primavera, las causadas por rinovirus al final de la primavera y por adenovirus al principio del verano. (4)

Clasificación.

Clásicamente, las FAA de origen viral se han clasificado también como FAA ó rojas, y las bacterianas como FAA blancas, en base a la presencia o no de exudado. Sin embargo, los hallazgos clínicos muchas veces se superponen. Así, hasta un 65% de FAA viral cursan con exudado faríngeo y un 30% de las  bacterianas pueden cursar sin exudado. (10)

Síntomas. La FAA virales suelen presentarse en forma de brotes epidémicos y se acompañan de síntomas como congestión nasal, febrícula, tos, disfonía, cefalea o mialgias y  las FAA bacteriana cursa con un cuadro brusco de fiebre alta con escalofríos, odinofagia, ausencia de tos y disfagia importantes. (10)

Las infecciones respiratorias agudas constituyen la primera causa de consultas médicas y de morbilidad, tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. Aproximadamente el 70% de las infecciones del tracto respiratorio se consideran de etiología viral tanto en la población infantil, como en los adultos. Los niños menores de 5 años tienen algunas características fisiológicas e inmunológicas que los hacen más susceptibles para presentar estas patologías. A pesar que las infecciones respiratorias agudas bajas concentran habitualmente la atención por su mayor complejidad, costo y complicaciones, son las altas las que se presentan en mayor número en la consulta externa. Los IFNs  son cruciales en la respuesta celular inmediata a la infección viral, en particular el IFN gama ya que posee dos importantes acciones: inmunoestimulante e inmunomoduladora.

Palabras clave: Interleucinas, IFN gama, Natural killer, IgA, apoptosis, infección bacteriana, neumonía.

Abstract.

Acute respiratory tract infections are the leading cause of doctor visits and morbidity in both developed countries and in developing countries. Approximately 70% of respiratory tract infections are of viral etiology in both children and elderly.

Children under 5 years old have some physiological and immunological  characteristics that make them more susceptible to present these pathologies. Although  lower respiratory tract acute infections usually attracts the attention because of its greater complexity, cost and complications, are the upper respiratory tract infections those presented in greater number in the outer query. IFNs are crucial in the immediate cellular response to viral infection, particularly IFN gamma that has two major actions: like immunostimulant and immunomodulator.

Keywords: interleukins, IFN gamma, Natural killer, IgA, apoptosis, bacterial infection, pneumonia.

Historia.

En los pasados 400 años las epidemias de influenza han sido reportadas en muchos países, la pandemia de 1918 fue la más grande en la historia actual, causando 20 millones de muertes en todo el mundo. En los tiempos modernos desde 1957 y 1968 las pandemias de influenza han matado cerca de un millón de personas. 1. El término influenza fue introducido en Italia al inicio del siglo XV para describir una epidemia que fue atribuida a la influencia de las estrellas. El término fue adoptado por los Ingleses en el siglo XVlll y durante el mismo período los franceses le llamaron gripe.1

En términos de números de las víctimas humanas, la gran pandemia de 1918-19   (llamada gripe española) no tuvo precedentes. Estimaciones van de un mínimo de 20 a 40 millones de muertes en todo el mundo. Una autoridad estimó 20 millones de muertes sólo en la India, algunas partes de Alaska y las islas del Pacífico perdieron más de la mitad de su población.1,2

En los pasados 100 años, se han presentado cinco grandes pandemias comenzando en 1890, 1900, 1918, 1957 y 1968 por otro lado técnicas seroarqueológicas  probaron los anticuerpos de gente que vivió durante estas epidemias demostrando que la cepa de 1890 fue un virus H2N8, la cepa de 1900 fue H3N8, y la cepa de 1918 fue un virus H1N1.1,2

Generalidades.

Las Infecciones Respiratorias Agudas son causa importante de morbilidad y mortalidad en la población, principalmente en los extremos de la vida; y se definen como el conjunto de enfermedades infecciosas transmisibles del aparato respiratorio que incluye desde el catarro común hasta la neumonía, con un espectro en el que se encuentra la otitis, amigdalitis, sinusitis, bronquitis aguda, laringotraqueitis, bronquiolitis, bronconeumonía y laringitis, todas con una evolución menor a 15 días y con la presencia de uno o más síntomas o signos clínicos como tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía, dificultad respiratoria que pueden estar o no acompañados de fiebre. (3,5)

Las IRA constituyen la primera causa de morbilidad e ingreso hospitalario en los menores de 5 años, con una frecuencia de 13 episodios por cada 100 consultas médicas. Lo anterior representa dos a cuatro episodios de IRA al año por niño e incluso se describe que en los primeros años pueden ser hasta 10 episodios, los cuales pueden complicarse con una neumonía.  En México la mitad de los niños con neumonía reciben tratamiento apropiado y de ellos, solamente el 20% es tratado con antibióticos. (3) También existe una fuerte evidencia epidemiológica de que las IRA´s están asociadas con 80-85% de las exacerbaciones de asma en los niños lo que termina complicando el cuadro clínico inicial ya que la respuesta ante la infección viral origina una escasa expresión de Interferones y mayor replicación viral en el epitelio. (5)

Panorama mundial.

En los países en desarrollo la neumonía adquirida en la comunidad, es la principal causa de mortalidad por enfermedad infecciosa, con una proporción global del 14 %, en los pacientes que son tratados de manera ambulatoria no supera el 2 %, sin embargo, en aquellos que requieren hospitalización se alcanza el 24 % y en los pacientes que deben ingresar a unidades de cuidado critico la mortalidad alcanza el 40 %. 3,4

Su incidencia mundial varía entre 150 y 1.500 casos por cada 100 000 habitantes, con una tasa de mortalidad estimada de 20 casos por cada 100 000 habitantes.A nivel mundial en el año 2014 cerca de 5.9 millones de niños menores de 5 años murieron por causas prevenibles con cerca de 43% de enfermedades infecciosas, una de las cuales fue la neumonía. (5)

Epidemiología en México.

La tasa de mortalidad anual por IRA en el año 2013 fue de 0.8 por 100,000 habitantes por neumonía no especificada, bronconeumonía 0.4/100,000 y neumonía lobar 0.1/100,000 en la población general; para el grupo de menos de 1 año de edad la mortalidad por neumonía no especificada fue de 31.9/100,000, bronconeumonía 17.8/100,000, bronquitis aguda de 12.2/100,000, neumonía lobar de 3.3/100,000, Infección Aguda de vías Respiratorias Superiores de 3/100,000 y Faringitis Aguda no especificada así como laringotraqueitis aguda de 1.1/100,000 nacimientos estimados.  En el grupo de 1 año a 4 años se reporta una tasa de mortalidad por neumonía no especificada de 2.8 por 100,000 habitantes, bronconeumonía de 0.9/100,000, bronquitis aguda de 0.4/100,000, neumonía lobar de 0.2/100,000 e IVRS de 0.1/100,000 (Figura 1). Estos datos permiten apreciar que la mortalidad es mayor en niños menores de 1 año de edad ocupando la neumonía el primer lugar seguida de bronconeumonía y bronquitis, la mayoría de ellas teniendo probablemente un origen viral para después coinfectarse.5,10

Las enfermedades que actualmente aquejan a la sociedad, han dado un giro inesperado que ha llevado a la industria farmacéutica a realizar numerosos estudios e investigaciones para la fabricación de medicamentos que permitan a los médicos tratar a cientos de pacientes, ofreciendo con ello una mejor calidad de vida.

Glucocorticoides o corticosteroides, son  un grupo de fármacos con un sinnúmero de usos, tales  como antiinflamatorios, antialérgicos e inmunosupresores. Estas sustancias son derivados del cortisol o hidrocortisona, que es una hormona producida por la corteza adrenal. El estudio de sus efectos más allá de la endocrinología fue realizado por el reumatólogo Philip  Hench quien, suponiendo que los pacientes con patologías reumatológicas, y específicamente artritis reumatoide eran portadores de un  déficit adrenal, inyectó en algunos de ellos una molécula de reciente producción industrial, la cortisona. Los resultados obtenidos fueron tan contundentes que  se toma como parteaguas de la medicina traslacional.

Actualmente, los glucocorticoides son algunos de los fármacos más usados y, paradójicamente, de los más temidos. El objetivo de este texto es señalar  los aspectos destacados de su farmacología para su uso racional en la práctica clínica ya que se han convertido en una de las principales herramientas terapéuticas. La gran variedad de patologías que son tratables mediante este grupo de medicamentos nos lleva a considerarlos en gran medida como parte de muchos tratamientos.

Tal es el caso de la dexametasona.  La dexametasona es un glucocorticoide 25 veces más potente que la hidrocortisona; con menor efecto sobre la retención de sodio. La sal fosfato sódico de dexametasona es uno de los compuestos glucocorticoides más solubles, por lo que las preparaciones inyectables en vehículo acuoso permiten una biodisponibilidad inmediata por vía intravenosa y ligeramente más lenta cuando se administra por vía intramuscular o local intratisular. Este fármaco al igual que los demás glucocorticoides, actúa a nivel celular ligándose a los receptores esteroides citoplásmicos intracelulares y ejerce su efecto antiinflamatorio a nivel de todos los tejidos, previniendo la respuesta tisular y la reacción en cascada del proceso inflamatorio por bloqueo en la producción de prostaglandinas y leucotrienos. Su concentración en los tejidos estabiliza las enzimas lisosomales y actúa manteniendo la integridad capilar y evitando la migración de complejos inmunes a través de las membranas del basamento. Su efecto sobre los distintos componentes celulares del proceso inflamatorio se ejerce alterando la función de los monocitos, macrófagos y linfocitos-T.

Durante la reacción antígeno anticuerpo previene la reacción del macrófago y del mastocito a los factores de migración y de la granulación de este último; asimismo inhibe la fagocitosis y digestión del antígeno. También inhibe la producción de interleucinas 1 y 2, y el mediador de proliferación de linfocitos-T que normalmente se produce en la exposición de mitógenos.

Estos efectos se consideran la base de su efecto antiinflamatorio y bloqueador de la respuesta inmune.

La inhibición de los procesos anteriormente descritos por efecto de los glucocorticoides a nivel celular disminuye las manifestaciones clínicas de los procesos patológicos inflamatorios y algunos de tipo inmunológico.

La administración a dosis terapéuticas de dexametasona inyectable en los estadios tempranos de estos procesos determina un efecto regresivo del proceso celular y en algunos casos puede evitar la fase tardía de fibrogénesis (cicatrizal) del proceso inflamatorio.

Por tal motivo la dexametasona es ampliamente utilizada en patologías como desordenes endocrinológicos, patologías autoinmunes, articulares, oncológicas, alérgicas, y uno de sus principales usos antiinflamatorio y analgésico. Este fármaco como muchos otros de este grupo deberá aplicarse en las dosis adecuadas y bajo estrecha supervisión médica.

En mi opinión y dentro  del desarrollo diario de la práctica médica general, la dexametasona se ha convertido en un poderoso aliado, ya que su amplia variedad de aplicaciones  ha permitido tratar con ella desde reacciones  alérgica alimenticias, situación muy frecuente, hasta edema cerebral por traumatismo craneoencefálico. Uno de los usos más comunes de la dexametasona, como muchos otros esteroides,  es como analgésico y antiinflamatorio, sin embargo como sucede con casi el 100% de los medicamentos existentes en el mercado, puede presentar efectos secundarios  que van desde muy leves hasta llegar a comprometer la vida.

Podemos citar el ejemplo de una paciente quien acude con su pequeña hija de tan solo 3 años de edad por una infección de vías respiratorias; tras el interrogatorio y exploración física de la paciente se le diagnostica rinofaringitis de etiología viral, para lo cual se prescribe tratamiento específico. La madre cuestiona acerca del uso de dexametasona para el control del dolor faríngeo de la pequeña, a lo que se explica que no es necesario y los motivos, sin embargo ella insiste en que sea indicado dicho medicamento ya que anteriormente a otro de sus hijos se le habían administrado 5 dosis por un problema respiratorio similar con notoria mejoría;  ante la negativa la madre sale del consultorio molesta y argumenta que de todas formas ella se la aplicaría. Algunos días después, durante la jornada, un familiar comenta que la paciente le ha administrado por lo menos 6 dosis de dexametasona a su hija por vía intramuscular y que la nota muy mejorada. Hasta ese momento y aunque era una dosis muy alta todo marchaba sin contratiempos hasta el día en que el encargado de cierta farmacia comenta que la madre se ha convertido en el principal consumidor de dexametasona, y que ella le ha comentado que le resulta muy útil para muchas enfermedades fuera de las infecciones y que ha decidido  no visitar más al médico sabiendo de la efectividad de ese medicamento. 8 meses tras la primera visita de la pequeña por la infección respiratoria, es traída nuevamente al consultorio, en esta ocasión la madre argumenta que ha notado un aumento exagerado de peso, y acumulación exagerada de grasa principalmente en cara en región de las mejillas y cuello, una cicatrización muy lenta de algunos raspones, e infecciones frecuentes de vías urinarias que se habían complicado con la presencia de lesiones muy pruriginosas y que crecen mucho en el área genital. Tras el interrogatorio la madre admite haber administrado continuamente dexametasona intramuscular, hasta 2 a 3 veces al día sin prescripción médica, ya que eso hacía sentir mejor a la paciente.  Tras realizar protocolo de estudio se envía a la paciente a 2do nivel de atención para recibir tratamiento específico por presentar Síndrome de Cushing con todas sus manifestaciones. Tras la valoración de la paciente por el especialista se hace necesaria la realización de cirugía como parte del tratamiento. 

La administración  dexametasona y en general de cualquier glucocorticoides debe realizarse bajo una estrecha supervisión médica sea cual sea la vía de administración y la dosis. Así mismo la regulación sanitaria enfocada a la venta de estos medicamentos deberá ser más rigurosa, ya que cada vez más pacientes por recomendación de familiares, amigos o conocidos y por su fácil acceso están haciendo un uso indiscriminado de estos fármacos con fines distintos para los que fueron fabricados sin saber del sinfín de efectos secundarios posibles.

Personalmente, el uso de estos fármacos ha pasado a ser una de las últimas opciones terapéuticas, excepto en algunas situaciones de urgencia, esto ha sido por la aparición de los antinflamatorios no esteroideos (AINE´s), que si bien continúan presentando riesgos y efectos indeseables, estos parecen ser menos perjudiciales para el paciente siempre que no se abuse de ellos.

Definitivamente solo la experiencia nos conduce a ser más cautelosos con el uso de glucocorticoides específicamente de dexametasona, que es uno de los más potentes dentro de este grupo. 

Continuemos con nuestra labor médica haciendo uso razonable y consciente de los glucocorticoides; ya que solo nosotros conocemos la gravedad de su uso indiscriminado sin olvidar por supuesto el bienestar de cada uno de nuestros pacientes.