La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el adulto es una de las enfermedades infecciosas más comunes en la consulta del médico de primer contacto siendo la de etiología viral la más frecuente. En el caso de la etiología bacteriana, el principal agente responsable es Streptococcus pyogenes o estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA), causante del 5-30% de los casos. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica son muy útiles para predecir la posible etiología bacteriana. En general sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro. Así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, elaboramos los algoritmos de manejo de la FAA. Los objetivos del tratamiento son: disminuir el tiempo de convalescencia, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas.
Palabras clave: faringitis bacteriana, detección de antígeno estreptocócico, macrólidos, fiebre reumática, glomerulonefritis.
Abstract.
Abstract.
Acute pharyngotonsillitis in adults is one of the most common infectious diseases that the general practitioner attends in their office and the most common ethiology is viral. In the case of bacterial ethiology, the main responsible agent is Streptococcus pyogenes or group A – beta-hemolytic streptococcus (GABHS), which causes 5-30% of bacterial cases. In the diagnostic management, the clinical assessment scales are very useful in predicting possible bacterial etiology. Without these techniques generally we tend to over-diagnosis of streptococcal pharyngotonsillitis, resulting in unnecessary antibiotics prescription, often broad spectrum. Thus, with management scales and rapid diagnostic techniques, we can to elaborate algorithms for pharyngotonsillitis diagnosis and treatment. The goals of treatment are to decrease the time of convalescence, to reduce the time of infection and to prevent suppurative and non-suppurative complications.
Keywords: bacterial pharyngotonsillitis, streptococcal antigen detection, macrolides, rheumatic fever, glomerulonephritis.
Introducción.
Dentro de la praxis médica se han observado recurrencias y fallas en el tratamiento de faringitis estreptocócicas con penicilina, lo que se puede atribuir a varios factores: no cumplimiento del tratamiento, mala absorción del fármaco, persistencia de la bacteria en las criptas amigdalinas, paciente inmunocomprometido, producción de beta-lactamasa por otras bacterias de la orofaringe (H. influenzae, M. catarrhalis, bacterias anaerobias), que inactivan a la penicilina. Bajo esta situación se hace necesario el recurrir a la siguiente línea de antibióticos considerados en las guías de tratamiento de FAA, el grupo de macrólidos. (1)
Generalidades .
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se definen como el conjunto de enfermedades transmisibles del aparato respiratorio que incluye desde el catarro común hasta la neumonía, pasando por la otitis, amigdalitis, sinusitis, bronquitis aguda, laringotraqueitis, bronquiolitis y laringitis, con evolución menor a 15 días y con la presencia de uno o más síntomas o signos clínicos como tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía, respiración ruidosa, dificultad respiratoria, los cuales pueden estar o no acompañados de fiebre. (2)
En el mundo las IRA aún representan un serio problema de salud pública. La morbi-mortalidad por estas enfermedades se ubican entre los primeros 10 motivos de consulta. (3)
En los últimos 10 años se presentó un incremento en el número de casos reportados por IRA en menores de 5 años, ya que para el año 2000 se registraron 92,702 casos por cada cien mil niños de dicho grupo etario, a diferencia de lo presentado en 2009, año en el cual se reportó un ascenso en el número de casos (95,136). Gran parte del aumento por IRAs se asoció a la infección del virus de la influenza A H1N. (3)
En México las IRA constituyen la primera causa de morbilidad e ingreso hospitalario en los menores de 5 años, con frecuencia de 13 episodios por cada 100 consultas médicas. Lo anterior representa dos a cuatro episodios de IRA al año por niño los cuales pueden complicarse con neumonía grave. (3)
Definición.
La faringoamigdalitis aguda (FAA) es una infección aguda de amígdalas y faringe; es una de las infecciones respiratorias más frecuentes en nuestro medio. La FAA impacta a nivel laboral debido al gran ausentismo mismo que llega hasta 6,5 días por episodio. (4, 5) La faringoamigdalitis es también una de las razones más frecuentes por las que se prescribe un antibiótico en nuestro país, con una tasa aproximada de prescripción del 80%. La causa más frecuente de faringoamigdalitis aguda se presenta por colonización de la amígdala por virus que generalmente afectan al tracto respiratorio. La segunda causa más frecuente de amigdalitis aguda es la colonización de la amígdala por bacterias que habitualmente proceden de la piel, la orofaringe o el tracto respiratorio. El tipo más frecuente es la faringoamigdalitis estreptocócica, siendo la bacteria más frecuente el Streptococcus pyogenes o estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA), que supone del 20-30% de todas las Faringitis en niños y el 5-15% en adultos (5, 6). Uno de los principales problemas a los que se enfrenta el médico de primer contacto es realizar un diagnóstico diferencial etiológico viral / bacteriano. La prescripción antibiótica debe estar fundamentada con evidencia de laboratorio ya que la mayoría son de origen viral y por tanto el uso excesivo de antibióticos conlleva efectos secundarios y el desarrollo de resistencias. (6, 7)
Etiología.
Los adenovirus son los de mayor prevalencia y otros virus implicados son: rinovirus, enterovirus, virus influenza A y B, virus parainfluenza, VSR, coronavirus, metapneumovirus humano, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple y citomegalovirus. Los virus son causantes de aproximadamente el 70% de las FAA. Las bacterianas más frecuentes son EBHGA, que causa hasta el 30% de los casos en población infantil, pero es menos frecuente en los adultos. Es habitual la existencia de portadores asintomáticos, principalmente entre los niños. Otras bacterias implicadas son Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae. Así mismo encontramos otras bacterias como Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (estreptococos B-hemolíticos de los grupos C y G), más raramente, la faringitis causada por Neisseria gonorrhoeae en adolescentes y adultos que practicansexo oral-genital. (8, 9)
Epidemiología.
La FAA es muy poco frecuente antes de los 3 años, tiene un pico máximo de entre los 5 y 15 años sin predilección de sexo, para descender posteriormente entre un 5 y un 23% en los adultos jóvenes y ser finalmente muy poco frecuente en mayores de 50 años. En el caso de las FAA bacterianas suelen presentarse en las estaciones de invierno y primavera, las causadas por rinovirus al final de la primavera y por adenovirus al principio del verano. (4)
Clasificación.
Clásicamente, las FAA de origen viral se han clasificado también como FAA ó rojas, y las bacterianas como FAA blancas, en base a la presencia o no de exudado. Sin embargo, los hallazgos clínicos muchas veces se superponen. Así, hasta un 65% de FAA viral cursan con exudado faríngeo y un 30% de las bacterianas pueden cursar sin exudado. (10)
Síntomas. La FAA virales suelen presentarse en forma de brotes epidémicos y se acompañan de síntomas como congestión nasal, febrícula, tos, disfonía, cefalea o mialgias y las FAA bacteriana cursa con un cuadro brusco de fiebre alta con escalofríos, odinofagia, ausencia de tos y disfagia importantes. (10)
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